我国农村医疗保障的政策空间

中国社科院社会学所 孙炳耀 我国是一个发展中国家，农村人口众多，经济水平不高，农民医疗保障能否搞起来，能搞到什么程度，政策运作空间有多大，应当有个大略的判断。 第一，目前我国农村医疗卫生的主要矛盾不是投入少，而是效率低下，制度保障功能过低。世界卫生组织公布的数据显示，发达国家的医疗卫生支出通常占国内生产总值的８％左右，每千人约有卫生技术人员３人。我国的医疗卫生支出２０００年相当于国内生产总值的５．３％，与发达国家相比仍有一定差距，但卫生技术人员资源则已赶上发达国家，每千人拥有的卫生技术人员已超过３人。即使在农村，卫生技术人员数量也达到相当水平。据卫生部卫生经济研究所测算，１９９８年，我国乡村人均卫生费用为１９３．９１元，超出当年农村人均收入的１０％。 从绝对值看，我国人均卫生支出４５美元，发达国家通常超过１０００美元，如英国的人均卫生支出为１７７４美元。这容易使人误认为我国医疗卫生资源少得可怜，医疗保障难有作为。但是，从成本结构分析来看，国外卫生支出７０％以上是用于工资，而发达国家的工资水平通常高于我们１０倍以上，其中医生的工资水平更是高得惊人。我国的工资水平低，卫生行业的相对工资水平也不高，只用了比国外少得多的资金，就保证了与之相当的人力资源。 但是，我国医疗卫生的保障效果与资源占用并不相称，农村更是如此。英国的卫生总支出相当于国内生产总值的７．３％，使全民得到几乎是免费的医疗服务和药品。而我国只有占人口总数不到１０％的全民所有制员工和离退休人员享有医疗保障，９０％的人口几乎得不到保障。 第二，人均２００元的资源可以支撑农村基本医疗保障。从成本结构角度来看，按照每千人口３名卫生人员的劳动投入，假设卫生部门人均工资为社会平均水平的３倍，则约需要工资成本９万元。农村地区还可以低些。医疗卫生成本还包括设施、设备、药品、耗材、水电等物质消耗，假设它与人力成本的比重为６比４，那么每千人的总成本应在２０万元左右，平均每个村民约为２００元。 事实上，我国农村医疗卫生人均已花费２００元，但保障效果并不理想，原因之一在于卫生资源出现严重浪费，直观表现是人员、设施利用率低。特别是乡级卫生院，医生门诊数及病床利用率等指标都大大低于城镇医院。此外，药品浪费也很严重。一些调查显示，我国医院的成本中，工资支出不到４０％，物质消耗却高于６０％，其中主要是药品支出。英国国民卫生服务的成本结构是，工资占７０％，物质消耗占３０％。香港医院的薪金支出占总成本的８０．５％，包括药品在内的物质消耗不到２０％。这种成本结构的差异很可能反映出我国药品浪费的严重程度。 另一重要原因在于医疗支付方式。发达国家的卫生支出中，广义政府转移支付（包括社会保险）通常超过８０％，用者现金支付不到２０％。我国的用者现金支付为６３．４％，农村医疗几乎都是用者现金支付。国内外的经验证明，用者现金支付存在明显的缺陷：由于医疗服务当中存在的信息不对称，医生有可能安排病人过量使用资源，造成浪费；此外，一些病人受支付能力限制而影响医疗可及性。 第三，农村医疗保障的关键在于强化资源配置的政策干预，改变支付方式，以降低成本，改善医疗可及性。要改变农村医疗保障状况，核心是改变目前的支付方式。显然，扩大转移支付有利于改善医疗的可及性。引外，国内外的经验证明，按人头、病种或总额向供方进行预付，可以有效地促使供方控制成本，减少浪费，这必须以转移支付为前提。因此，转移支付具有双重作用，成为农村医疗保障的关键。 转移支付的形成，需要有政策引导。目前农村人均２００元的医疗资源，主要是农民迫于自己及亲友的疾病压力而动员起来的。由于人们的风险防范意识不够，通过商业保险进行转移支付的可能性很小。而采取强制性社会保险，又与许多农民的意识相悖，容易产生矛盾。因此，农村医疗的转移支付，必须要有政府的资金投入。但是，面对８亿多的农民，政府不可能一下拿出那么多资金，农村医疗的政策调节资源在相当长时间内不可能达到２００元。 在政策可调节资源的约束下，第一步应当围绕农村初级医疗服务进行改革。初级医疗与医院医疗的费用通常各占５０％，农村人均１００元的资源，就可以保障初级医疗。如果再从中减去５０％的药费，人均５０元，农村就可以保障初级医疗服务。为此，政府和集体拿出人均２５元，再吸引农民个人拿出２５元，这样的筹资水平，许多地方目前是有可能实现的。先做到初级医疗的“保医”，若政策调节资源达到１００元，再扩大到初级医疗“保药”，以后再扩展到医院医疗。 在农村应建立全科医生主导、整合的初级医疗体制。对目前的乡镇卫生院进行改革，取消住院服务，基本上不设专科门诊，只提供全科医生服务。社会上其他符合资质的医生，也可注册为全科医生。建立农村合作医疗基金，政府及集体提供一定资助，农民自愿参加，交纳一定费用，自行选择全科医生，签订年度服务合同。基金根据医生的合同数按人头预付费用。医生为合约人提供免费初级医疗服务，并且在政府购买的安排下，承接大部分预防、保健医疗业务。