真菌性骨髓炎和真菌化脓性关节炎 文献转自丁香园
摘要 真菌性骨髓炎和真菌性化脓性关节炎的临床治疗仍存在困难，尤其是免疫缺陷或接受免疫抑制治疗的患者。 由于真菌性骨髓炎和真菌性化脓性关节炎在临床上比较少见，对其病理生理机制和治疗方法的报道较少，而且由于缺乏治疗此类疾病的经验，临床遇到此类疾病通常预后较差。 真菌中，致病性最强、最常见的致病真菌是念珠菌和黄曲霉； 高时尚潮流。
真菌性骨髓炎或关节炎可通过真菌直接侵入、感染扩散、血行播散等方式传播。此类感染往往难以诊断和治疗，尤其是全关节置换术后的患者。 虽然目前此类疾病的治疗尚无统一的指南，但通过回顾性分析文献报道，仍可以梳理出疾病治疗的相关原则。
目前，临床上已发现1000多种真菌，其中约150种对人类或动物致病。 目前，在免疫功能正常或免疫缺陷的患者中，真菌性骨髓炎和真菌性化脓性关节炎的发病率逐渐增加。 真菌性骨髓炎或真菌性化脓性关节炎以以下方式发生：直接组织感染、扩散至邻近感染组织以及血行播散。
真菌感染的临床表现各不相同，可以从隐匿症状发展到快速组织破坏。 隐匿性真菌感染的诊断在临床上有时比较困难，因为宿主对此类细菌的反应相对较慢，并且没有明显的临床表现可供临床医生参考。
对于真菌性骨髓炎患者，全身炎症指标仅轻度升高或完全正常。 因此，此类患者的详细病史和体格检查对于诊断非常重要。
影像学不能作为真菌病原菌诊断的依据； 但骨髓炎的影像学表现，如骨膜反应，无新骨形成等，可作为间接诊断的依据。
真菌感染的危险因素如表1所示。
实验室检查可以帮助诊断真菌感染。 通过PCR检测真菌DNA即可确定真菌类型。 特殊类型的染色剂可以识别真菌组织。 细菌也可以通过真菌培养来鉴定，但这通常需要很长时间并且需要特殊的培养基。
发病
血行播散是真菌性骨髓炎和关节感染的最常见原因。 感染从感染部位直接扩散，多见于做过植入手术，或接受过关节穿刺、注射等的患者。开放性骨折或软组织创伤也可发生真菌感染。 临床症状通常在初次感染后 4 周内出现，但症状也可能出现延迟。 真菌感染可从邻近关节扩散至周围滑膜腔，部分真菌可形成生物假膜，这往往与真菌耐药有关。
常见病原体
对待
手术
真菌性骨髓炎或化脓性关节炎的手术清创包括：鼻窦切除、坏死骨组织和软组织清创以及局部使用抗菌或抗真菌抗生素链霉素。 手术清创通常需要移除植入的内固定物。 清创脊柱感染组织时，清创范围往往较宽，可能导致脊柱不稳定。 这时，需要重建脊柱的稳定性。 在大多数情况下，化脓性关节炎可以通过手术清创和冲洗来治疗，但对于某些低毒力真菌（隐球菌），可能不需要手术清创。 但上述观点并未得到大样本临床研究的证实。
医疗
特定致病真菌的治疗
念珠菌骨髓炎或化脓性关节炎的治疗需要药物和手术清创相结合。
白色念珠菌可以产生更复杂、更庞大的生物膜，仅使用抗菌药物很难彻底根除真菌。 尽管大多数白色念珠菌对氟康唑、卡泊芬净和两性霉素 B 敏感，但其他念珠菌种类可能对大多数抗菌药物具有耐药性。 因此，需要对此类真菌进行真菌药敏试验，以确定选择哪种抗真菌药物。
对于不同类型的真菌感染，所使用的抗真菌药物种类相似，但治疗周期不同。 氟康唑是治疗真菌性骨髓炎和化脓性关节炎的基础药物（表2）。 脂质体两性霉素 B 对治疗念珠菌感染也有效。 对于易感的孤立性真菌感染，建议静脉注射两性霉素 B 2 周，然后口服。 棘白菌素可单独使用或与其他抗真菌药物联合使用，治疗念珠菌和其他骨和关节的真菌感染。 在治疗曲霉菌时，伏立康唑的副作用比两性霉素 B 少。 在大多数病例报告中，两性霉素 B 脱氧胆酸盐可有效治疗骨髓炎。 泊沙康唑可用于中性粒细胞减少症患者和两性霉素 B 或伏立康唑难治的侵袭性曲霉菌病。 曲霉菌骨髓炎的治疗至少持续 6-8 周，通常需要手术清创，清除所有坏死和感染的骨组织以改善药物渗透。 曲霉关节炎需要手术清创和药物抗真菌治疗相结合。
球菌感染的治疗方法包括口服氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、酮康唑等。是否需要手术清创取决于骨和软组织受累的程度。 目前，氟康唑、伊曲康唑已取代两性霉素B成为治疗真菌感染的首发药物。 两性霉素 B 一般用于快速进行性感染、免疫抑制和孕妇。 对于中、重度组织胞浆菌感染，建议两性霉素B，或脂质体、酮康唑、伊曲康唑等疗程12周。 治疗从静脉注射脂质体两性霉素 B 开始，疾病稳定后转为口服伊曲康唑。 对于轻、中度疾病，伊曲康唑治疗仍有效（表2）。 芽生菌感染的治疗包括两性霉素 B 和伊曲康唑。 如果真菌形成空洞，手术冲洗和清创可能有效。 中重度骨关节感染的治疗以两性霉素B为主，持续1-2周，或直至临床症状改善，然后改口服伊曲康唑12个月。 轻度骨组织感染可以口服伊曲康唑治疗6-12个月。 治疗隐球菌的策略基本相似，包括两性霉素B，可与氟胞嘧啶等治疗联合使用。 对于隐球菌性脑膜脑炎，如果患者的免疫系统完好，没有神经系统症状，也没有菌血症，是可以治疗的。 口服氟康唑 400mg 每日一次作为初始治疗，持续 6-12 个月。 其他替代治疗选择包括伊曲康唑 200mg bid、伏立康唑 200mg bid 和泊沙康唑 400mg bid。 氟康唑效果较差。 对于化脓性关节炎，除诊断目的外，通常不需要进行关节腔抽吸。
假体周围感染
总结
在临床上，真菌性骨髓炎和化脓性关节炎比较少见。 该疾病的治疗目标是消除感染并防止长期复发。 由于上述疾病在临床上比较少见，因此此类疾病的诊治需要传染病医生的参与。
表 1：真菌感染的危险因素
表2：真菌性骨髓炎和化脓性关节炎的诊断和治疗
表 3：各种抗真菌药物的剂量、副作用
